.................................., dnia ................……….2018 r.
Nr	
kolejny kandydat	województwo	
		
Data wpływu	

Do
Pana Komendanta
Centralnej Szkoły
Państwowej Straży Pożarnej
w Częstochowie

PODANIE

	Proszę o przyjęcie mnie na dzienne studium Centralnej Szkoły Państwowej Straży Pożarnej 
w CZĘSTOCHOWIE.
	Zobowiązuję się do pełnienia służby po ukończeniu nauki w jednostce organizacyjnej 
Państwowej Straży Pożarnej wskazanej przez Komendanta Głównego Państwowej Straży Pożarnej.

								..........................................
									(podpis)

ANKIETA PERSONALNA KANDYDATA
(wypełnić pismem drukowanym)

1.	Nazwisko ............................................................ Imiona : ...................................................................................
2.	Data i miejsce urodzenia : dzień ......................... miesiąc ......................... rok ......................... w ......................
..................................................................... woj. ..................................................... kraj ....................................
3.	Imiona rodziców : ............................................................ nazwisko panieńskie matki ........................................
4.	Czy rodzice żyją : ojciec ........................................ matka ........................................
OPIEKUN : nazwisko i imię : ....................................................................................................................................
5.	Adres stałego zameldowania miejscowość ......................................................ulica ............................................ 
      nr domu/mieszkania ......................................... kod pocztowy....................... woj. .............................................
6.	Adres do korespondencji (z kodem pocztowym i nr telefonu – jeśli posiada) : ...................................................
.....................................................................................................................................................................................

7.	Stan cywilny : .................................. narodowość .................................. obywatelstwo ......................................
8.	Seria i Nr dowodu osobistego ...............................................................................................................................
											
9.	Nr pesel  

10.	Stosunek do powszechnego obowiązku służby wojskowej : *)
-	przedpoborowy – poborowy – kategoria ............................. : przeniesiony do rezerwy – kategoria .................;
zwolniony od powszechnego obowiązku wojskowego
-	stopień wojskowy : ........................................... nr specjalności wojskowej : ......................................................
-	przynależność do Wojewódzkiej Komendy Uzupełnień w : ..................................................................................
11.	Pracuję – pracowałem (am) *) – zawodowo w :
............................................................................................................................
od dnia ............................................  do dnia ........................................... na stanowisku .........................................
12.	Ukończyłem/am szkołę średnią : nazwa szkoły :
............................................................................................................................
miejscowość : .......................................... woj. ................................................ rok ukończenia ................................
13.	Byłem/am – nie byłem/am karany/a sądownie *) (jeśli tak – kiedy i z jakiego paragrafu k.k. lub
innej ustawy) ..............................................................................................................................................................
14.	Uprawiałem/am – nie uprawiałem/am sportu wyczynowo – amatorsko *) : nazwa dyscyplin
sportowej : .................................................., posiadam – nie posiadam *) klasę sportową .................................
15.	Posiadam – nie posiadam *) prawo jazdy kategorii .............................................................................................
16.	Najbliższa jednostka PSP .....................................................................................................................................
                                            (nazwa)                                                             (adres)
17.	Praca w PSP tak / nie *) jednostka .......................................................................................................................
stanowisko ...................................................................... stopień ..............................................................................
18.	Przynależność do OSP tak / nie  *) jednostka ......................................................................................................
funkcja .......................................................................................................................................................................
19.	Tradycje pożarnicze ..............................................................................................................................................
20.	Ukończone kursy specjalistyczne .........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
21.	Znajomość języków obcych :
-	język ............................................................... stopień opanowania .....................................................................
-	język ............................................................... stopień opanowania .....................................................................
(stopień opanowania : początkujący, średnio zaawansowany, zaawansowany)
*) Niepotrzebne skreślić

							Prawidłowość danych zawartych w podaniu
							  stwierdzam własnoręcznym podpisem 

................................., dnia ................................ 2018  r.             ...............................................................
								(podpis kandydata/ki)

Do podania załączam :

Lp.	
Spis dokumentów

	Wykaz dokumentów załączonych
 do podania	Pokwitowanie w przypadku odbioru dokumentów przez kandydata

1.	Świadectwo dojrzałości lub ukończenia szkoły średniej ....................................................................................................
w .............................. nr ......................... z dnia  .......................
20 ....... r.
ODPIS DOKUMENTU
POŚWIADCZONEGO NOTARIALNIE	

TAK/NIE **)		
2.	Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie
 danych osobowych.	TAK/NIE**)	

3.	Ankieta	TAK/NIE**)		

4.	
Dowód wpłaty opłaty egzaminacyjnej.	
TAK/NIE**)	Wpłata dokonana 
  w dniu........................ 
przez..............................................	

**) Niepotrzebne skreślić
ŻYCIORYS KANDYDATA
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.................................................., dnia ........................... ……… r.                              

										(podpis kandydata/ki)